RANDEVU TALEP FORMU

Şube Seçiniz
Tercih Edilen Dişhekimi
Randevu Talep Edilen Birim
Ad Soyad * E-Posta *
Ev/İş Tel. * Cep Tel. *
Şehir
Saat Tarih
Mesaj
Web sitemize nasil ulaştınız?  
Güvenlik Kodu   Güvenlik kodunu yenilemek için lütfen tıklayın !

  (Resimde gördügünüz karakterleri yazınız.)
 

(*)'lı alanlar doldurulması zorunlu alanlardır.
Not: Aynı güne randevu verilmez. Saat 17 'ye kadar olan e-postalarınız o gün değerlendirilir. 17'den sonrakive pazar günü olan randevu talepleriniz bir sonraki gün yanıtlanır. Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniğimiz özel kuruluştur.